• Abcès et fistule anale

    L’abcès et la fistule anale correspondent à la même pathologie prenant naissance au niveau d’une glande, appelée glande d’Hermann et Desfosses, s’abouchant dans le canal anal au niveau d’une crypte.

    Cette glande peut s’infecter, sans cause particulière, avec une possible suffusion à travers les différents tissus du canal anal jusqu’à la peau péri anale. C’est à ce moment-là que le patient se plaint d’une boule tendue, inflammatoire et très douloureuse de l’anus. Il existe alors une communication entre la marge anale et l’intérieur du canal anal appelée fistule.

    Dans certains cas la fistule existe sans abcès ni inflammation s’exprimant simplement par un orifice cutané péri anal où se produit un écoulement intermittent, plus ou moins purulent, avec parfois des démangeaisons.

    Une gangrène du périnée, très rare mais gravissime, peut se développer à partir d’un abcès anal contenant des germes dit anaérobies produisant des gaz et des toxines. Il existe des facteurs de risques : diabète, immunodépression (VIH). C’est une urgence chirurgicale.
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    Chirurgie de l’abcès et de la fistule anale

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    La chirurgie de la fistule anale est très ancienne puisqu’on en retrouve des descriptions dès 2500 ans avant J-C. Un des plus célèbres patients traités pour fistule anale est Louis XIV.

    La prise en charge d’un abcès de marge anale se fait toujours au bloc opératoire, sous anesthésie générale, le plus souvent en ambulatoire.

    L’abcès est incisé permettant l’évacuation de pus qui est prélevé et envoyé en bactériologie. Après un lavage de la cavité, le trajet fistuleux est minutieusement recherché mais il n’est pas toujours retrouvé. Dans tous les cas une mèche est laissée en place dans la cavité évacuée permettant le drainage et la cicatrisation.

    Si un trajet fistuleux est retrouvé, 2 situations sont possibles :

    • Le trajet est superficiel permettant son ouverture immédiate. On parle alors de fistulotomie.
    • Le trajet est profond et ne peut pas être ouvert tout de suite car cela endommagerait trop le sphincter anal et risquerait d’entrainer une incontinence des gaz et/ou des selles. Le trajet fistuleux est alors drainé par un élastique appelé séton.

    Ce séton sera laissé en place jusqu’à ce que la fistule soit asséchée (absence d’écoulement ou d’inflammation), c’est-à-dire durant 2 à 3 mois. Le traitement final dépend d’un certain nombre de facteurs : longueur et profondeur du trajet, pathologie sous-jacente, fonction sphinctérienne. Il peut s’agir d’une fistulotomie ou de traitements dit d’épargne du sphincter (lambeau de revêtement rectal bouchant le trou interne, mise en place de colle ou d’un bouchon dans le trajet)
    En dehors de l’urgence et en cas de suspicion d’un trajet fistuleux, une IRM périnéale est réalisée permettant d’étudier le trajet fistuleux et de déterminer une stratégie de trait

    Suites opératoires

    Après une surveillance en salle de réveil, vous êtes transféré en service d’ambulatoire. Un repas léger vous est servi. La plaie est surveillée par l’équipe d’infirmièr(e)s et le pansement est refait avant votre sortie si nécessaire.

    Les soins seront ensuite réalisés par des infirmier(e)s proche de chez vous. Ils consisteront au changement quotidien de la mèche avec surveillance de la plaie qui va se combler du fond vers la superficie.

    Il est très important de toujours garder le périnée propre pour bien cicatriser. Le plus simple est de doucher le périnée à l’eau tiède le matin et le soir ainsi qu’après chaque selle. Ce n’est pas grave si la mèche tombe, une nouvelle sera mise en place le lendemain.

    Si seul un élastique est mis en place, aucun soins infirmier n’est réalisé. Vous devez simplement garder le périnée propre.

    Dans tous les cas aucun régime n’est nécessaire. L’arrêt de travail est de 1 semaine à 1 mois.

    Une consultation post opératoire est systématique vers le 15ème jour post opératoire.

    Risques de la chirurgie de l’abcès et de la fistule anale

    Les risques sont peu nombreux et représentés par :

    • Des difficultés de miction voire une rétention aigue d’urine juste après l’opération, par phénomène reflexe, pouvant nécessiter un sondage évacuateur.
    • Une récidive précoce de l’abcès en cas de drainage insuffisant ou de soins inadaptés.
    • Une récidive tardive de l’abcès est possible si le trajet fistuleux n’a pas pu être trouvé. Il s’agit souvent de fistules à trajets complexes. Une nouvelle intervention est nécessaire précédée si possible d’une IRM périnéale.
    • Un retard de cicatrisation.
    • Des troubles de la continence anale sont possibles, aux gaz et/ou aux selles, le plus souvent transitoires. Ils sont secondaires à une atteinte du sphincter anal par l’abcès ou au traitement de la fistule. Ce risque est bien sur majoré par une atteinte préalable du sphincter (accouchement difficile, antécédent de chirurgie proctologique).

    Au terme de la cicatrisation, des marisques (excroissances cutanées autour de l’anus) sont parfois observées sans que l’on puisse parler de complication. Si ces marisques sont gênantes, elles peuvent être retirées lors d’une courte intervention.

    Conseils après chirurgie de l’abcès et de la fistule anale

    Le plus important est de garder un périnée propre. Le plus simple est l’utilisation de la douche et des lingettes hygiéniques. La planification des soins se fait avec vos infirmier(e)s, généralement le matin après la douche. Des suintements, des petits saignements ainsi que des démangeaisons sont possibles durant toute la durée de la cicatrisation. La douleur est absente ou très modérée.

    Il faut éviter les diarrhées et la constipation.

    Vous devez consulter votre chirurgien en cas de réapparition d’une douleur importante, d’un écoulement purulant et/ou nauséabond, de fièvre.