• Accueil
    • Chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes

    Chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes

    thyroideLa thyroïde est une glande située en avant du cou. Elle a la forme d’un papillon avec 2 lobes réunis par un isthme. La glande thyroïde normale pèse 10 à 20 gr et mesure 4 à 6 cm de haut et 2 à 6 cm de large.

    La thyroïde est une glande « endocrine » car elle secrète des hormones appelées T3 et T4 agissant sur de nombreuses fonctions de l’organisme. De l’iode est nécessaire à la fabrication de ces hormones, essentiellement apporté par l’alimentation.

    Le fonctionnement de la thyroïde est sous l’influence d’une autre glande située à la base du crane, au niveau de l’hypophyse qui secrète une hormone appelée TSH.

    Il existe donc une régulation permanente des hormones thyroïdiennes pour adapter la quantité produite aux besoins de l’organisme.

    A quoi sert la thyroïde et comment l’explorer ?

     

    La thyroïde n’a d’utilité que par les hormones qu’elle secrète (T3 et T4). Elle peut donc être retirée en totalité si nécessaire à condition d’administrer ces hormones sous formes de comprimés ou de gouttes par voie orale.

    Les hormones thyroïdiennes interviennent à l’âge adulte dans le fonctionnement du cœur, de l’intestin, dans la transformation des graisses et des sucres et dans la production de chaleur.

    En cas de production insuffisante d’hormones par la thyroïde (hypothyroïdie) on ressent une frilosité, une fatigue, le cœur bas doucement, on est constipé et on prend du poids.

    En cas de production trop importante (hyperthyroïdie) c’est le contraire, on a chaud, on est excité, le cœur palpite, on peut avoir la diarrhée et on s’amaigrit.

    La thyroïde peut s’explorer tout d’abord par la palpation du médecin qui évalue la taille et la consistance de la glande. Il recherche des nodules c’est-à-dire des « boules » dans la thyroïde.

    Les examens complémentaires habituellement demandés sont un dosage sanguin des hormones (T3, T4 et TSH), une échographie avec si nécessaire cytoponction à l’aiguille fine de nodules pour analyse au laboratoire, et, dans certains cas, une scintigraphie.

    Quelles maladies thyroïdiennes opère-t-on ?

    Les pathologies thyroïdiennes sont très fréquentes (40% des femmes et 10% des hommes)
    et ne justifient la plupart du temps que d’une surveillance ou d’un traitement médical.
    Dans certains cas le recours à la chirurgie est nécessaire pour retirer la moitié ou la totalité de la thyroïde.

    Les indications les plus fréquentes de cette chirurgie sont :

    • Une maladie de Basedow (hyperthyroïdie auto immune) résistante au traitement médical ou ayant rechutée à l’arrêt de celui-ci ; en cas de désir de grossesse ou de goitre très volumineux.
    • Une hyperthyroïdie d’origine nodulaire (nodule chaud ou toxique) justifiant le retrait du côté de la thyroïde où se trouve ce nodule. Un goitre multi nodulaire est possible justifiant le retrait de toute la glande.
    • Un ou des nodules non secrétant ou « froid » (bilan thyroïdien normal). Hormis quelques kystes qui peuvent être ponctionnés et de petits nodules solides qui peuvent être surveillés, la plupart de ces nodules doivent être opérés. En effet aucun traitement médical ne permet de les faire régresser, ils peuvent augmenter de taille et devenir gênant. Enfin, et surtout, quelques un d’entre eux sont ou deviendront des cancers. En cas de nodule unique, seulement le côté de la thyroïde contenant ce nodule est retiré permettant son analyse au laboratoire durant l’intervention (examen extemporané). En cas de nodule bénin, l’intervention est terminée. En cas de malignité (risque de 20 à 25%), le reste de la thyroïde est retirée et des ganglions qui l’entourent peuvent être prélevés. En fonction de l’analyse définitive, un traitement complémentaire par iode radioactif, sous forme de gélule administrée lors d’une hospitalisation, peut être nécessaire. Le pronostic de ces cancers est très favorable.
    • Un volumineux goitre symptomatique par déviation ou rétrécissement de la trachée ou de l’œsophage. Une gêne esthétique est aussi possible. La totalité de la thyroïde est retirée justifiant la prise à vie d’hormones substitutives.
    Avant l’opération

    Des examens sont nécessaires :

    • Endoscopie du larynx par un médecin ORL permettant de contrôler le bon fonctionnement des cordes vocales.
    • Bilan biologique avec bilan thyroïdien, phosphocalcique et parathormone, coagulation.

    Si la chirurgie est réalisée pour une hyperthyroïdie, celle-ci doit être traitée avant l’intervention.

    L’opération

     

    Vous rentrez la veille ou le matin de l’intervention. Vous devez apporter l’ensemble de vos documents médicaux et notamment l’échographie qui est très importante pour le chirurgien.

    La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. La cicatrice se situe à la base du cou. En fonction de la pathologie, il est réalisé soit une lobectomie emportant aussi le milieu de la thyroïde encore appelé isthme, soit la totalité ou quasi-totalité de la thyroïde (thyroïdectomie totale). Un contrôle du bon fonctionnement des nerfs laryngés, qui commandent les cordes vocales, est réalisé durant l’intervention grâce à une mini sonde (NIM).

    NIM

    NIM Nerve Monitoring Systems ©

    Un drainage est rarement nécessaire.

     

    Les suites opératoires

     

    Après une surveillance initiale en salle de réveil vous regagnez votre chambre. Un repas léger vous est servi. Vous regagnez votre domicile le lendemain ou le surlendemain.

    Les symptômes décrits habituellement et sans gravité sont une gêne dans la gorge, un enrouement, pouvant mimer une angine, des douleurs à l’oreille, des douleurs aux cervicales (due à la position opératoire). Ils vont disparaitre progressivement.

    Un bilan biologique systématique contrôle votre taux de calcium dans le sang. En cas de thyroïdectomie totale, vous rentrez à domicile avec une prescription d’hormones thyroïdiennes.

    La cicatrice est inflammatoire dans les premiers jours avec un œdème souvent au niveau de la partie supérieur. Elle va progressivement s’améliorer. Vous devez la protéger du soleil pendant un an.

    Vous êtes revus par le chirurgien à 6 semaines post opératoires avec un contrôle des hormones thyroïdiennes.

    Vous pouvez joindre le secrétariat ou les urgences 24h/24.

    Les principaux risques opératoires

    La chirurgie thyroïdienne est à faible le risque. Ce risque est toutefois variable en fonction de la pathologie (réintervention, hyperthyroïdie, cancer étendu), de vos autres pathologies (prise de médicament anticoagulant, corticoïdes) et de la compétence du chirurgien.
    Troubles de la voix et atteinte du nerf récurrent
    Contrairement à une idée reçue, dans la grande majorité des cas, il n’y a pas de modification de la voix après une chirurgie thyroïdienne. Si votre voix change après l’intervention, ce ne sera généralement que transitoire. Quelques séances de rééducation sont parfois nécessaires auprès d’un orthophoniste.

    Ces troubles de la voix sont liés à une irritation du nerf laryngé inférieur (nerf récurrent) en rapport avec la dissection chirurgicale ou une irritation du larynx due à la sonde d’intubation.
    Ces troubles sont définitifs dans moins de 1% des cas.

    L’atteinte des nerfs laryngés et donc de la motricité des cordes vocales et du larynx peut parfois entrainer une voix rauque, une faiblesse de la voix, une gêne respiratoire surtout à l’inspiration et à l’effort, des fausses routes. L’ensemble de ces symptômes régressent dans la plupart des cas. Un examen endoscopique par un médecin ORL est indispensable pour rechercher une paralysie des cordes vocales.
    Une paralysie bilatérale des cordes vocales est exceptionnelle mais grave (0,01%). Elle peut nécessiter une réintubation voire la confection d’une trachéotomie ou d’un geste ORL permettant d’agrandir l’espace entre les cordes vocales.

    Hématome compressif du cou
    Il impose une ré intervention en urgence (moins de 1%).

    Hypocalcémie
    Une hypocalcémie (baisse du calcium dans le sang) ne se rencontre qu’en cas d’ablation totale ou quasi-totale de la thyroïde, en lien avec 4 petites glandes, ne mesurant que quelques millimètres et ayant un contact très étroit avec la thyroïde, appelées parathyroïdes. Ces glandes sont très sensibles et seule la dissection minutieuse du chirurgien à leur contact peut entraîner une perturbation transitoire de leur fonctionnement. En cas de nécessité anatomique, le chirurgien peut être amené à transplanter une ou plusieurs parathyroïdes dans un muscle du cou par la même cicatrice.

    Les symptômes les plus fréquents de l’hypocalcémie sont des fourmillements autour de la bouche, au niveau des mains ou des pieds. Ils rentrent dans l’ordre en quelques jours ou en quelques semaines, soit spontanément soit grâce à l’administration de calcium par la bouche. Dans 1% des cas seulement du calcium devra être prescrit à vie.

    Risques communs à toute chirurgie :
    hématome superficiel ou infection de la cicatrice (moins de 0,5%).

    Au total les complications sont rares et ne sont définitives que chez moins de 2% des patients opérés. Ces complications peuvent toujours être prise en charge, au prix d’un traitement à vie (calcium et vitamine D) ou d’une rééducation de la voix.

    Le traitement par les hormones thyroïdiennes

    Un traitement par hormones thyroïdiennes de synthèse n’est nécessaire qu’en cas d’ablation totale de la thyroïde.

    Il s’agit généralement de comprimé(s) de lévothyroxine ou L-T4 (Levothyrox), dont le dosage varie de 50 à 200 microgrammes par jour, devant être pris ¼ h avant le petit déjeuner. En cas d’oubli, il ne faut pas doubler la dose le lendemain mais poursuivre son traitement à la dose habituelle.

    Ce traitement à vie nécessite un suivi régulier (dosage de T4 et surtout de TSH)

    Cas particulier de l’hyperparathyroïdie primaire

    L’hyperparathyroïdie primaire correspond à un excès de sécrétion de la parathormone (PTH) par des glandes parathyroïdes pathologiques. Au nombre de 4, les glandes parathyroïdes sont situées au contact de la thyroïde, voire même dans la thyroïde ou à distance (ectopie) et mesurent de 4 à 6 millimètres.

    L’hypersécrétion de PTH est liée à un ou des nodules dans une ou plusieurs glandes parathyroïdes ou par hyperfonctionnement des 4 glandes (hyperplasie). En cas de forme familiale, d’autres pathologies peuvent être associées.

    Des examens complémentaires sont nécessaires pour mettre en évidence une de ces deux formes (nodule ou hyperplasie) avec parfois une recherche génétique.

    En cas de nodule unique et de concordance des examens d’imagerie, une chirurgie par voie mini invasive est possible.

    En cas d’hyperplasie, 3 glandes ½ sont retirées.
    Le taux sanguin de PTH doit descendre très vite permettant de s’assurer de l’efficacité du geste.