• Chirurgie pancréatique

    Anatomie et fonction du pancréas

    pancreasLe pancréas est une glande située profondément, au contact de l’aorte et de la veine cave, ayant des rapports étroits avec de nombreux organes et mesurant une 20ène de centimètres.

    Le pancréas a un rôle majeur dans l’organisme avec une double fonction exocrine et endocrine. La fonction exocrine correspond à la sécrétion des sucs pancréatiques indispensables à la digestion et à l’absorption des aliments ; la fonction endocrine avec la sécrétion de l’insuline et du glucagon régulant le taux de sucre dans le sang.

     

     

     

    Les principales pathologies du pancréas

    Les pancréatites
    Les pancréatites peuvent être aigues ou chroniques.
    Les pancréatites aigues sont la plupart du temps soit d’origine lithiasique (calculs biliaires) soit d’origine alcoolique. Les pancréatites aigues lithiasiques sont secondaires à la migration d’un calcul de la vésicule dans la voie biliaire principale dont une partie est intra pancréatique. Le pancréas peut alors s’irriter au passage d’un calcul. La pancréatite aigüe alcoolique est le plus souvent secondaire à une ingestion excessive d’alcool.

    Quelle qu’en soit la cause, le traitement initial de la pancréatite aigüe est médical associant jeun et médicaments antidouleur. Certaines pancréatites graves peuvent justifier un transfert en soins continus ou en réanimation. Une fois une pancréatite diagnostiquée il n’est possible de présager ni de sa gravité, ni de son évolution.

    En cas de pancréatite aigue non grave d’origine lithiasique, le retrait de la vésicule (cholécystectomie) doit être réalisé si possible avant la sortie. En savoir plus sur la cholécystectomie.

    Les pancréatites chroniques, principalement d’origine alcoolique, s’expriment surtout par des douleurs abdominales, avec des poussées de pancréatite aigüe.

    Les lésions solides
    Le cancer du pancréas se développe presque toujours au niveau des cellules exocrines, aussi appelées acineuses, correspondant à l’adénocarcinome canalaire pancréatique. Le seul traitement curatif est chirurgical. Des traitements par chimiothérapie ou radio-chimiothérapie sont possibles. Les autres lésions solides sont les ampullomes, les tumeurs endocrines, les métastases.

    Les lésions kystiques
    Les lésions kystiques du pancréas sont bénignes, malignes ou intermédiaires dont le diagnostic repose surtout sur l’histoire clinique du patient, les examens radiologiques et parfois sur de petits prélèvements appelés biopsies.

    Les pseudokystes sont les plus fréquents et correspondent à des poches de liquide pancréatique, cloisonnées par les organes de voisinage et une réaction inflammatoire, causées par les pancréatites aiguës, les pancréatites chroniques et les traumatismes du pancréas.

    Les lésions kystiques vraies : les kystes séreux, les kystes mucineux, les TIPMP (Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas) et les tumeurs pseudopapillaires et solides.

    Avant l’intervention

    Le tabac doit être arrêté dès que possible pour limiter le risque de complications graves. Un accompagnement par un tabacologue est possible.

    Une immunonutrition (Oral Impact) vous est prescrite sous forme de briquettes à prendre 3 fois par jour durant les 7 jours précédant l’opération. Cette immunonutrition en stimulant le système immunitaire permet de diminuer le risque de complications.

    En cas de perte de poids, vous prenez en plus des compléments alimentaires dès la consultation chirurgicale, sous forme de briquettes également. Dans le cas d’une dénutrition sévère, une alimentation entérale (par une mini sonde dans le nez) ou parentérale (par voie sanguine) est nécessaire en pré opératoire. La mise en place et le suivi de cette alimentation spécifique sont réalisés par un prestataire de soins ou par l’hospitalisation à domicile (HAD).

    En cas de retrait de la rate en même temps que la partie gauche du pancréas (splénopancréatectomie gauche), des vaccinations doivent être réalisées en préopératoire. En effet l’ablation de la rate diminue les défenses immunitaires et expose l’organisme à des infections plus fréquentes et plus graves, lorsqu’elles sont notamment causées par 3 germes (streptocoque, Haemophilus et méningocoque). Ce risque infectieux justifie également la prise d’un antibiotique quotidien pendant 2 ans.

    Vous voyez en consultation, le même jour, un anesthésiste et un kinésithérapeute pour l’initiation aux exercices respiratoires post opératoires, permettant la diminution des complications pulmonaires.

    En fonction du stade de la tumeur, une chimiothérapie peut être indiquée avant la chirurgie, éventuellement associée à une radiothérapie, administrée par voie injectable via une chambre implantable. Cette décision est prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.

    Une prise en charge pluridisciplinaire du cancer

    Le bilan et la stratégie de votre prise en charge sont établis par la collaboration des gastroentérologues, chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues et anatomopathologistes, qui se réunissent en réunion appelée RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire).
    Des professionnels de santé vous entourent et vous préparent à la chirurgie : infirmière d’annonce, psychologue, stomathérapeute, kinésithérapeute.
    Vous êtes ainsi accompagné et suivi tout au long de votre parcours de soins.

    Medical team sitting at the table and analyzing cardiogram

    La chirurgie du pancréas

    Duodénopancréatectomie céphalique (DPC)

    La DPC est une intervention lourde réalisée dans notre centre par laparotomie (ouverture du ventre) qui correspond au retrait de la partie droite du pancréas, de tout le duodénum, de la partie inférieure de l’estomac, de la vésicule et de la partie inférieur de la voie biliaire ainsi que de la partie proximale de l’intestin grêle. Lors de la même intervention, une reconstruction est ensuite nécessaire pour assurer les fonctions digestives avec réalisation de 3 anastomoses (coutures) : pancréas-jéjunum ou pancréas-estomac, voie biliaire-jéjunum et estomac-jéjunum. Le risque principal de cette chirurgie est un défaut de cicatrisation de ces coutures dont le plus fréquent et le plus grave concerne le pancréas.

    Duodénopancréatectomie céphalique : ablation

    Duodénopancréatectomie céphalique : ablation

    Duodénopancréatectomie céphalique : reconstruction.


    Duodénopancréatectomie céphalique : reconstruction.


    Pancréatectomie gauche/ splénopancréatectomie gauche

    pancreatectomieLa pancréatectomie gauche consiste en l’ablation du corps et de la queue du pancréas. En cas de pathologie maligne, la rate est également retirée. Cette intervention peut être réalisée en coelioscopie.

    Tumorectomie

    En cas de tumeur bénigne (ex : insulinome), seule la lésion peut être retirée, éventuellement repérée par échographie per opératoire.

    Dérivations
    Des chirurgies de dérivation peuvent être réalisées dans certains cas de pancréatites chroniques ou de cancers avancés.

    Chirurgie des pancréatites aigues
    Dans de rares cas de pancréatites aigue graves, certaines situations peuvent rendre un geste opératoire nécessaire. C’est le cas par exemple de l’infection de la nécrose pancréatique.

    Les suites opératoires

    Après une surveillance en salle de réveil, vous êtes transféréx en service de soins continus pour 48H à 72H. En cas de laparotomie, la douleur est bien contrôlée par une analgésie péridurale.

    Vous êtes d’abord levés et mis au fauteuil puis la marche est reprise dès que possible.

    Si un drain est mis en place, il est généralement retiré au 6ème jour post opératoire. En cas de DPC, la sonde gastrique est conservée durant les premiers jours post opératoires car une paralysie gastrique post opératoire transitoire est fréquente. L’alimentation est alors administrée d’abord par voie entérale et veineuse puis reprise progressivement par la bouche, d’abord liquide puis solide, en fractionnant les repas.

    En cas de pancréatectomie gauche et de tumorectomie, un protocole de récupération rapide après chirurgie est instauré.

    Une kinésithérapie mobilisatrice et respiratoire est réalisée 1 à 2 fois par jour aux soins continus puis selon vos besoins.

    L’hospitalisation dure environ 8 à 10 jours sous surveillance anesthésique et chirurgicale rapprochée.

    A votre retour à domicile, la surveillance quotidienne est poursuivie par l’infirmière libérale.

    Le chirurgien et/ou le service sont joignables à tout moment afin de pouvoir répondre à toutes les interrogations ou revoir un patient rapidement en consultation si besoin.
    Vous êtes revus systématiquement en consultation chirurgicale à 1 mois post opératoire.

    En cas de cancer, une anticoagulation d’1 mois au total est recommandée.

    En cas d’ouverture du ventre (laparotomie), vous devez porter une ceinture abdominale pendant 2 mois.

    Les activités sportives peuvent être reprises après 1 mois post opératoire.

    La décision de chimiothérapie post opératoire est validée en RCP en fonction des résultats de l’analyse de la pièce opératoire.
    En cas de cancer, une surveillance par le gastroentérologue ou l’oncologue sera nécessaire tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.

    Les risques de la chirurgie du pancréas

    La chirurgie pancréatique est une chirurgie à risque élevé représenté par :

    Fuite pancréatique
    Il s’agit d’une fuite de liquide pancréatique au niveau de la couture entre le pancréas et le tube digestif ou au niveau du moignon pancréatique. Les sucs pancréatiques étant très corrosifs, ils peuvent éroder les artères à proximité qui peuvent alors saigner. Pour guérir cette fuite doit être bien drainée.

    Fuite biliaire
    Plus rare que la fuite pancréatique, elle peut compliquer la couture entre la voie biliaire principale et le tube digestif, réalisée en cas de duodénopancréatectomie céphalique.

    Hémorragie
    Un saignement parfois cataclysmique est possible. Si ce saignement provient d’une artère, il est possible de le stopper par voie endovasculaire (embolisation ou prothèse). En cas d’urgence vitale, d’impossibilité technique ou d’échec, une reprise chirurgicale est nécessaire.

    Paralysie gastrique et intestinale
    Dans 30% des cas l’estomac est temporairement « paralysé » nécessitant le maintien d’une sonde gastrique. Par ailleurs comme dans toute chirurgie abdominale importante, le tube digestif peut se figer plusieurs jours, on parle alors d’iléus.

    Insuffisance pancréatique
    Une insuffisance de sécrétion des sucs pancréatiques (fonction exocrine) peut être responsable d’une mauvaise absorption des graisses causant des diarrhées. Des sucs pancréatiques de synthèse peuvent améliorer ces troubles. Une insuffisance de sécrétion de l’insuline est rare (fonction endocrine) correspondant à un diabète. De l’insuline de synthèse doit alors vous être administrée.

    Récidive.

    Risques communs à toute chirurgie
    Hématome, abcès, phlébite et embolie pulmonaire, complications pulmonaires.

    A distance :  comme dans toute intervention abdominale, des déformations de la paroi de l’abdomen (éventrations) et des brides intra-abdominales sont possibles.

    Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables. Au cours de l’intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

    Conseils après chirurgie du pancréas

    Vous devez reprendre vos activités progressivement en privilégiant la marche. Une fatigue est possible, liée au stress chirurgical et anesthésique. Vous devez ainsi prendre soins de vous. Suivez bien les prescriptions de votre chirurgien.

    Une perte de poids est habituelle justifiant la prise de compléments nutritionnels et parfois une alimentation entérale.

    Des troubles du transit sont possibles. Si la cause est une malabsorption, des sucs pancréatiques de synthèse sont prescrit.

    En cas d’ablation de la rate associée vous devrez, pour les années à venir, mettre en place des mesures afin de prévenir une infection :

    • Bien prendre les antibiotiques prescrits.
    • Informer tout professionnel de santé vous prenant en charge que vous êtes splénectomisé.
    • Vous assurer d’avoir été vacciné contre le méningocoque, l’Haemophilus et le pneumocoque.
    • Vous faire vacciner annuellement contre la grippe saisonnière.

    Après votre retour à domicile, la survenue de certains symptômes doit vous conduire à contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien sans attendre la consultation postopératoire : gêne respiratoire, douleurs abdominales aigues ou intenses, fièvre, jaunisse.